”Sikker som banken…” - sikrer helseforetakene trygge blodoverføringer? Oppsummering av 14 tilsyn i 2008 i henhold til blodforskriften

2.50
Hdl Handle:
http://hdl.handle.net/10143/58173
Title:
”Sikker som banken…” - sikrer helseforetakene trygge blodoverføringer? Oppsummering av 14 tilsyn i 2008 i henhold til blodforskriften
Citation:
Rapport fra Helsetilsynet 6/2009
Additional Links:
http://www.helsetilsynet.no/no/Publikasjoner/Rapport-fra-Helsetilsynet/Rapport-Helsetilsynet-2009/Sikrer-helseforetakene-trygge-blodoverforinger/

Full metadata record

DC FieldValue Language
dc.date.accessioned2009-04-01T08:33:41Z-
dc.date.available2009-04-01T08:33:41Z-
dc.date.issued2009-03-
dc.identifier.citationRapport fra Helsetilsynet 6/2009en
dc.identifier.urihttp://hdl.handle.net/10143/58173-
dc.description.abstractNORSK SAMMENDRAG: Helseforetakenes internkontrollsystemer/kvalitetsstyringssystemer er ikke i tråd med blodforskriftens krav. Dette reduserer pasientsikkerheten. Statens helsetilsyn gjennomførte i 2008 tilsyn med blodbankvirksomhet i 14 helseforetak. Denne delen av helsetjenesten er utførlig regulert i blodforskriften fordi det er et sårbart område der konsekvensene av svikt kan få alvorlige følger for pasientene. Derfor skal det etter forskriften gjennomføres tilsyn med blodbanker minst annet hvert år. Det må være nulltoleranse for at pasientene får blod med feil blodtype, og for at pasientene utsettes for overførbare infeksjonssykdommer ved blodoverføringer. Følgelig må hvert enkelt ledd styres og overvåkes nøye. De ulike elementene i kvalitetsstyringssystemet skal fungere som sikkerhetsbarrierer for å unngå svikt ved blodoverføringer til pasienter. Tilsynsrapportene gir et samlet bilde som gir grunnlag for å konkludere med at helseforetakenes blodbankvirksomhet ikke er styrt og ledet slik som forutsatt i blodforskriften. De påviste manglene i helseforetakenes internkontrollsystemer dvs. i deres kvalitetsstyring, reduserer sikkerheten for pasientene. Dette medfører at sannsynligheten for svikt ved blodoverføringer er for høy. Tilsynet har avdekket mangelfull styring og oppfølging både av aktiviteten internt i blodbankene og av samarbeidet mellom blodbankene og andre avdelinger. Statens helsetilsyn understreker at kritiske områder i helseforetakenes blodbankvirksomhet må underlegges tilstrekkelig styring og oppfølging fra ledelsens side. De påpekte avvikene vurderes derfor som en alvorlig svikt i helseforetakenes kvalitetsstyringssystemer. Disse forholdene må bringes i orden for at pasientsikkerheten skal bli tilstrekkelig ivaretatt.en
dc.description.abstractSUMMARY IN ENGLISH: The internal control systems/quality management systems of the health trusts do not meet the requirements of the regulations relating to blood and blood components. This reduces patient safety. In 2008, the Norwegian Board of Health Supervisions carried out supervision of blood banks in 14 health trusts. This section of the health service is regulated in detail by the regulations relating to blood and blood components , because it is a vulnerable area in which errors can have serious consequences for patients. Thus, according to the regulations, supervision of blood banks shall be carried out at least once every two years. Errors in which patients are given the wrong type of blood, or in which patients get a disease which is transmitted through blood, must never occur. Thus, every stage must be carefully supervised and controlled. Each component of the quality management system should function as a safety barrier to prevent errors occurring when patients are given a blood transfusion. The supervision reports show that there is reason to conclude that the blood banks are not organized and managed in line with the regulations. The deficiencies that were identified in the health trusts’ internal control systems, that is to say, in their quality managements systems, result in reduced safety for patients. This means that the probability for errors occurring when blood transfusion are given is too high. We identified inadequate management and follow up both of activities in the blood banks and of cooperation between the blood banks and other departments. The Norwegian Board of Health Supervision points out that critical areas in the activity of blood banks must be organized adequately and followed up by the leadership of the health trusts. The nonconformities (departures from the regulations) that were identified must therefore be regarded as serious deficiencies in the quality management systems of the health trusts. These conditions must be dealt with in order to ensure that patient safety is adequate.-
dc.language.isonoen
dc.publisherNorwegian Board of Health Supervisionen
dc.relation.ispartofseriesRapport fra Helsetilsyneten
dc.relation.ispartofseries6/2009en
dc.relation.urlhttp://www.helsetilsynet.no/no/Publikasjoner/Rapport-fra-Helsetilsynet/Rapport-Helsetilsynet-2009/Sikrer-helseforetakene-trygge-blodoverforinger/en
dc.subjectVDP::Medisinske Fag: 700::Helsefag: 800::Helsetjeneste- og helseadministrasjonsforskning: 806en
dc.subject.meshNorwayen
dc.subject.meshQuality of Health Careen
dc.subject.meshBlood Banksen
dc.title”Sikker som banken…” - sikrer helseforetakene trygge blodoverføringer? Oppsummering av 14 tilsyn i 2008 i henhold til blodforskriftenno
dc.title.alternative“As safe as the bank….” Do health trusts ensure that blood transfusion is safe?en
dc.typeReporten
dc.identifier.eissn1507-4978-
All Items in HeRA are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.