Meldesentralen – oppsummeringsrapport 2008 – 2011

Abstract

NORSK SAMMENDRAG: I denne rapporten presenterer Statens helsetilsyn funnene fra en analyse av 7756 meldinger om uønskede hendelser som har skjedd med pasienter under behandling i spesialisthelsetjenesten, som har vært rapportert til tilsynsmyndigheten og registrert i Meldesentralen i tidsperioden 2008 til 2011.

De viktigste funnene for perioden 2008-2011 er:

•7756 meldinger ble registrert i Meldesentralen. •Antall meldinger om unaturlig dødsfall var 1456 (19 prosent av meldingene). •20 prosent av alle meldingene kom fra psykisk helsevern. 44 prosent av disse var meldinger om unaturlige dødsfall. •Antall meldinger som gjelder dødsfall på grunn av selvmord økte fra 76 i 2008 til 132 i 2011. Nesten alle disse meldingene ble rapportert fra psykisk helsevern, men noen få ble meldt fra somatiske helsetjenester. •14 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser knyttet til legemiddelfeil. •11 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser som skjedde i forbindelse med fall. •8 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser som skjedde i forbindelse med fødsler. •Helsetilsynet i fylkene mottok svært ulikt antall meldinger. 27 prosent av alle meldingene (2112 meldinger) ble registrert av Helsetilsynet i Oslo og Akershus. •7 prosent av meldingene ble fulgt opp av Helsetilsynet i fylkene ved å opprette en tilsynssak, i de fleste tilfellene overfor virksomheten. Få meldinger førte til tilsynssak mot helsepersonell.

ENGLISH SUMMARY: In this report, the Norwegian Board of Health Supervision presents the findings from an analysis of 7756 reports of adverse events that patients have experienced while receiving treatment from specialized health services. These reports have been reported to the supervision authorities and registered in MedEvent in the period 2008-2011. The most important findings for the period 2008-2011 are

•7756 reports were registered in MedEvent. •The number of reports of incidents that have resulted in unnatural death was 1456 – 19 per cent of all reports. •20 per cent of reports were from mental health services. 44 per cent of these were reports of unnatural death. •The number of reports of unatural death as a result of suicide increased from 76 in 2008 to 132 in 2011. Nearly all these reports were from mental health services, but a few were from somatic health services. •14 per cent of all reprts were reports of incidents related to medication. •11 per cent of all reports were reports of incidents related to falls. •8 per cent of all reports were reports of incidents related to births. •There was large variation in the number of reports received by the Norwegian Board of Health Supervision in the Counties. 27 per cent of all reports (2112 reports) were registered by the Norwegian Board of Health Supervision in Oslo and Akershus.