European addiction severity index (EuropASI) i en oppfølgingsstudie av narkotikabrukere i behandling : refleksjon om kvaliteter ved instrumentet for forskning og praksisformål

Abstract

NORSK SAMMENDRAG: SIRUS rapport 6/2010 beskriver og vurderer kartleggingsverktøyet European Addiction Severity Index (EuropASI) i en forskningssammenheng og for klinisk bruk. Materialet som danner grunnlag for rapporten er oppfølgingsstudien: «Hvilken nytte for hvem og til hvilken kostnad» der nærmere 500 narkotikamisbrukere rekruttert fra 20 norske behandlingstiltak er intervjuet i perioden 1998 til 2009. Intervjutidspunktene er ved inntak i behandling og etter ett, to, syv og ti år. EuropASI er valgt som hovedinstrument for denne studien, det vil si for beskrivelse av klientene ved inntak og for måling av endring i problembelastning. Erfaringer og data fra de tre første måletidspunktene inngår i rapporten. I tillegg utgjør undervisning i bruk av EuropASI og tilbakemeldinger fra behandlingstiltak som har implementert instrumentet, bakgrunnsmateriale og bidrar til vurdering og refleksjon. Hovedproblemstilling i den foreliggende rapporten er: Hva er styrker og svakheter ved EuropASI med hensyn til å kartlegge narkotikamisbrukere i behandling og evaluere endringer i problembelastning? 1. Hvordan er EuropASI egnet som instrument for å beskrive klientutvalget i en forskningsstudie? 2. Hvordan er det egnet til å måle endring i klientenes situasjon etter behandling? 3. Hvordan vurderes nytten av EuropASI i utrednings- og behandlingsarbeid? EuropASI betegnes gjennom sin konstruksjon og form som et standardisert,strukturert kartleggingsverktøy og plasseres i hovedsak innenfor en kvantitativ kunnskapstradisjon. For å vurdere kvaliteter ved instrumentet brukes begrepene reliabilitet og validitet som analytiske akser. Materiale fra forskningsstudien trekkes inn for å belyse variabler og skala mål. Hovedvekten er lagt på en detaljert gjennomgang av utvalgte variabler i inntaksintervjuet for å vise psykometriske kvaliteter og svakheter ved spørsmål som utgjør baseline i undersøkelsen. De ulike endringsmålene i EuropASI blir belyst og vurdert ved hjelp av data fra to oppfølgingsmålinger. EuropASI er et flerdimensjonalt kartleggingsverktøy med syv hovedområder i tillegg til demografiske opplysninger: 1. Fysisk helse 2. Utdanning/arbeid og forsørgelse 3. Alkohol 4. Narkotiske stoffer og medikamenter 5. Kriminalitet 6. Familie- og sosiale relasjoner 7. Psykisk helse Mange av variablene er kontinuerlige, slik at alvorlighetsgraden av problemer kan måles. Det stilles spørsmål både av objektiv, verifiserbar karakter, spørsmål som kun er basert på subjektiv rapportering og av klientens egen opplevelse av problemtyngde og vurdering av hjelpebehov. Den flerdimensjonale tilnærmingen vurderes som en styrke ved instrumentet. I beskrivelsen av klientene sees rusmiddelbruk som et element i et ofte svært sammensatt problembilde. Endring i problembelastning er, gjennom det store spekteret av variabler innenfor de ulike dimensjonene, mulig å analysere slik at viktige samvariasjoner kan fremstilles. Innenfor klinisk virksomhet kan EuropASI nettopp benyttes til å belyse hvor mangefasettert misbruksproblemet ofte er, og derfor begrunne behovene for en bred intervensjon og tverrfaglig kunnskap. Inntaksintervjuet har i hovedsak tidsreferanser som «siste 30 dager» og «tidligere i livet». Både det aktuelle problembildet, men også vansker som har en lang historie blir kartlagt. «Siste 30 dager» er den gjennomgående tidsreferansen for måling av endring. Svakheter ved et så kort tidsvindu drøftes. Likeså at baselineinformasjon fra «tidligere i livet» ikke er supplert med en måleperiode på ett år eller seks måneder slik at den kan matches med informasjon fra oppfølgingsintervjuene og gi et mer stabilt endringsuttrykk enn siste 30 dagers målet. Vi drøfter også ambisjonen om det detaljerte målenivået på mange av variablene innenfor bredden av temaer som instrumentet dekker. Prosedyrer og kvalitetssikring for å oppnå størst mulig grad av reliabilitet i intervjusituasjonen og gjennom databehandling gjøres rede for og innholdsvaliditet i de ulike dimensjonene og i enkeltvariabler diskuteres. Det anbefalte endringsmålet, Composite Score vurderes kritisk. Erfaringer fra klienter som er intervjuet med ASI er gjennomgående svært positive, og både behandlere og klienter legger vekt på at bruker/aktørperspektivet står sentralt i intervjuet. Nytten for utrednings- og behandlingsarbeid fremheves og forklares. I et samarbeidsprosjekt mellom SIRUS, SERAF og Tyrili FoU er det utviklet en nasjonal opplæringsstandard for bruk av instrumentet og undervisningen er forankret ved SERAF. En faggruppe vil i løpet av 2011 vurdere om den 6. versjonen av ASI skal anbefales for bruk i Norge.

ENGLISH SUMMARY: This paper describes and evaluates the charting tool European Addiction Severity Index (EuropASI) in a research context and for clinical use. The background for this report is the follow-up study: «Hvilken nytte, for hvem og til hvilken kostnad?» [What utility, for whom and at what cost?] in which nearly 500 drug abusers recruited from 20 Norwegian treatment facilities were interviewed from 1998 to 2009. The interviews were conducted with clients upon admission for treatment, and then after one, two, seven and ten years. EuropASI has been selected as the main instrument for this study, i.e. to describe clients upon admission and for charting changes in the scope of their problems. Experiences and data from the three first interviews are included in the report. More than ten years of experience teaching in the use of EuropASI as well as feedback from treatment facilities which implemented the instrument have provided additional background material and contributed here to reflection and evaluation. The main question discussed in this report is: What are the strengths and weaknesses of EuropASI with regards to charting drug abusers in treatment and evaluating changes in their burden of problems? 1. How suitable is EuropASI as the main instrument for describing a client selection in a research study? 2. How is it suited for measuring changes in clients' situations after the initiation of treatment? 3. What utility does EuropASI appear to have in assessment and treatment planning/conducting treatment? EuropASI is described by means of its construction and form as a standardised, structured charting tool and is generally placed within a quantitative knowledge tradition. The method for evaluating qualities of the instrument has been the use of concepts reliability and validity as analytical axes. Material from the research study is introduced to indicate variables and scales of measurement. Chief emphasis has been put on a detailed review of selected variables in the initial treatment admissions interview to indicate psychometric qualities and weaknesses in questions forming the baseline in the study. The measurements of clients' changes as registered by EuropASI are made evident and evaluated by means of data from two follow-up interviews. EuropASI is a multi-dimensional instrument with seven primary areas in addition to demographical information: 1. Physical health 2. Education- employment and means of support 3. Alcohol 4. Narcotic substances and medications 5. Criminality 6. Family and social relations 7. Mental health. Many of the variables are continual, enabling the scaling of problem seriousness. Some of the questions asked are of an objective, verifiable character. But most are based on the clients' subjective reporting. Specific questions also solicit the clients' own considerations of the gravity of their problems and opinion of treatment needs. The multi-dimensional approach is evaluated as a strongpoint of the instrument. In the description of clients, substance use is perceived as one element in a composite and complex array of problems. Through the wide range of variables within many dimensions, changes in the burden of problems can be analysed and important covariations ascertained. In clinical activity, EuropASI is utilised to shed light on the many facets a drug abuse problem often consists of, thus underscoring the need for a broad intervention and multidisciplinary understanding. In interviews during admittance for initial treatment, the instrument generally uses time references of «the past 30 days» and «earlier in life». This provides not only a reference for perceiving current problems but also for difficulties within a longer time-line. «The past 30 days» is a characteristic time frame for measuring changes. The weaknesses posed by this narrow window are pointed out. Moreover, the baseline information from «earlier in life» is not supplemented by questions and responses regarding «one year ago» or «six months ago», which would enable it to be matched against information from follow-up interviews and provide a more stable expression of change than the 30-day increment. We also discuss the ambition of a fairly detailed degree of measurements in a number of variables that the instrument covers. We describe procedures and quality control to ensure the highest degree of reliability in interview situations as well as in various stages in data processing. Furthermore, we discuss the content validity of the various dimensions and the individual variables. The recommended measurement of change - the Composite Score - is subjected to a critical evaluation. Clients who are interviewed with ASI continue to regard it positively and both clinicians and clients are content with the way that the user perspective is a core element of the interview. EuropASI's usefulness in conducting studies and in treatment settings is explained, but experienced weaknesses are also revealed. A national standard for instructing and training users of EuropASI has been developed. In 2011 a group of professionals will make an assessment of the sixth version of ASI for use in Norway.