Risikobildet av norsk kreftbehandling

Abstract

NORSK SAMMENDRAG: Statens helsetilsyn har som målsetting å styrke tilsynet med spesialisthelsetjenesten. Som et ledd i denne styrkingen har Statens helsetilsyn besluttet å gjennomføre risikoanalyser på nasjonalt nivå av diagnosegrupper eller medisinske fagområder. Det er første gang Statens helsetilsyn gjennomfører en slik risikoanalyse, og norsk kreftbehandling ble valgt til å være pilot.

Denne forenklede risikoanalysen av norsk kreftbehandling hadde som hovedmål å identifisere minst 15 av de viktigste uønskede hendelser/forhold i norsk kreftbehandling, og rangere disse i en risikomatrise.

Helsetilsynets forberedelser ble sammenstillet i et notat som beskrev 50 aktuelle, uønskede hendelser/forhold. Et arbeidsseminar bearbeidet dataene og drøftet risikobildet. Det var 23 deltakere, 21 fagfolk med stor variasjon i faglige ståsteder både fra helseforetak og kommunehelsetjeneste, og 2 deltakere fra regionale foretak. Gjennom en trinnvis prosess identifiserte arbeidsgruppen de 16 viktigste uønskede hendelser / forhold i norsk kreftbehandling. Dette ble sammenfattet i en risikomatrise som det var konsensus om.

Denne risikoanalysen, sammenholdt med det informasjonsbildet Helsetilsynet har fra før, viser at risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt. Helsetjenesten bør bruke resultatene som underlag for å prioritere tiltak for å eliminere eller redusere mulige årsaker til risiko. De viktigste risikoområdene som er påvist i denne analysen er utredningslogistikk (sen diagnostikk), informasjonsflyt, mangel på kontinuitet og komplikasjonsovervåkning. Utvikling av nye risikoindikatorer i kreftbehandling er også helt nødvendig for å kunne tallfeste og følge utviklingen bedre på mange risikoområder.

Resultatene er vurdert i lys av relevante nederlandske og danske undersøkelser.

Helsetilsynet takker deltakerne og dataleverandører for gode bidrag til denne risikoanalysen av norsk kreftbehandling.

SUMMARY IN ENGLISH: One of the aims of the Norwegian Board of Health Supervision is to improve our supervision of specialized health services. As part of this aim, we decided to carry out risk analyses related to specific diagnostic groups or medical specialties at the countrywide level. This is the first time we have carried out this type of risk analysis, and treatment of cancer was chosen as a pilot project.

The main aim of this simplified risk analysis of treatment of cancer was to identify at least 15 of the most important types of adverse events or conditions in the treatment of cancer, and to rank them in a risk matrix.

In preparation, we produced a document in which we identified 50 possible types of adverse events/conditions. We arranged a seminar, where we discussed the data and the risk profile. Twentythree people participated in the seminar: 21 professionals from health trusts and municipal health services, representing a wide range of professional skills, and 2 participants from regional health authorities. Using a stepwise process, the working group identified the 16 most important types of adverse events/ conditions related to treatment of cancer. These were summarized in a risk matrix, according to consensus within the group.

This risk analysis, seen in relation to information the Norwegian Board of Health Supervision already had, shows that the level of risk associated with the treatment of cancer is too high. Health services should use the results of this analysis to give priority to measures to eliminate or reduce possible causes of risk. The most important risk areas that were identified were: investigation logistics (late diagnosis), flow of information, lack of continuity in patient care, and monitoring of complications. We need to develop new indicators of risk in the treatment of cancer in order to quantify the risks better, and in order to improve risk surveillance in many areas.

We have assessed the results in the light of the results of relevant Dutch and Danish studies.

The Norwegian Board of Health Supervision wishes to thank those who participated in the seminar and those who provided us with data, for their valuable contribution to this risk analysis of treatment of cancer in Norway.