http://hera.helsebiblioteket.no:80/hera HeRA captures, stores, indexes, preserves, and distributes digital research material. Thu, 17 May 2012 03:45:39 GMT 2012-05-17T03:45:39Z http://hdl.handle.net/10143/216009 Title: Helsa løs på nettet Authors: Veimo, Marit Arnesen; Aasen, Sigrun Espelien (intervjuobjekt); Eli Kristoffersen (intervjuobjekt) Sat, 07 Jan 2012 00:00:00 GMT http://hdl.handle.net/10143/216009 2012-01-07T00:00:00Z http://hdl.handle.net/10143/214631 Title: Meldesentralen – oppsummeringsrapport 2008 – 2011 Abstract: NORSK SAMMENDRAG: I denne rapporten presenterer Statens helsetilsyn funnene fra en analyse av 7756 meldinger om uønskede hendelser som har skjedd med pasienter under behandling i spesialisthelsetjenesten, som har vært rapportert til tilsynsmyndigheten og registrert i Meldesentralen i tidsperioden 2008 til 2011. De viktigste funnene for perioden 2008-2011 er: •7756 meldinger ble registrert i Meldesentralen. •Antall meldinger om unaturlig dødsfall var 1456 (19 prosent av meldingene). •20 prosent av alle meldingene kom fra psykisk helsevern. 44 prosent av disse var meldinger om unaturlige dødsfall. •Antall meldinger som gjelder dødsfall på grunn av selvmord økte fra 76 i 2008 til 132 i 2011. Nesten alle disse meldingene ble rapportert fra psykisk helsevern, men noen få ble meldt fra somatiske helsetjenester. •14 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser knyttet til legemiddelfeil. •11 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser som skjedde i forbindelse med fall. •8 prosent av alle meldingene gjaldt hendelser som skjedde i forbindelse med fødsler. •Helsetilsynet i fylkene mottok svært ulikt antall meldinger. 27 prosent av alle meldingene (2112 meldinger) ble registrert av Helsetilsynet i Oslo og Akershus. •7 prosent av meldingene ble fulgt opp av Helsetilsynet i fylkene ved å opprette en tilsynssak, i de fleste tilfellene overfor virksomheten. Få meldinger førte til tilsynssak mot helsepersonell.; ENGLISH SUMMARY: In this report, the Norwegian Board of Health Supervision presents the findings from an analysis of 7756 reports of adverse events that patients have experienced while receiving treatment from specialized health services. These reports have been reported to the supervision authorities and registered in MedEvent in the period 2008-2011. The most important findings for the period 2008-2011 are •7756 reports were registered in MedEvent. •The number of reports of incidents that have resulted in unnatural death was 1456 – 19 per cent of all reports. •20 per cent of reports were from mental health services. 44 per cent of these were reports of unnatural death. •The number of reports of unatural death as a result of suicide increased from 76 in 2008 to 132 in 2011. Nearly all these reports were from mental health services, but a few were from somatic health services. •14 per cent of all reprts were reports of incidents related to medication. •11 per cent of all reports were reports of incidents related to falls. •8 per cent of all reports were reports of incidents related to births. •There was large variation in the number of reports received by the Norwegian Board of Health Supervision in the Counties. 27 per cent of all reports (2112 reports) were registered by the Norwegian Board of Health Supervision in Oslo and Akershus. Thu, 01 Mar 2012 00:00:00 GMT http://hdl.handle.net/10143/214631 2012-03-01T00:00:00Z http://hdl.handle.net/10143/214371 Title: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011 med spesialisthelsetjenesten: behandling av eldre pasienter med hjerneslag Abstract: NORSK SAMMENDRAG: I Norge rammes årlig 15 000 mennesker av hjerneslag. 65 prosent av pasientene er over 75 år. Hjerneslag er den tredje hyppigste dødsårsak, og den vanligste årsak til funksjonshemming hos eldre. Pasienter med hjerneslag må utredes og behandles raskt, uansett når på døgnet de ankommer sykehuset. Et grunnleggende prinsipp i slagbehandling er at det samtidig med akutt observasjon, utredning og behandling, også må settes i gang rehabilitering med tidlig mobilisering og annen funksjonstrening. I tillegg er det avgjørende for prognosen å forebygge nye hjerneslag og komplikasjoner. Systematisk tverrfaglig samarbeid er nødvendig i alle faser av behandlingen. Et landsomfattende tilsyn i 2011 undersøkte om eldre pasienter med hjerneslag er sikret forsvarlig behandling. Ved ni av i alt 29 tilsyn ble det påvist brudd på lovkrav. Tilsynet gir grunn til å anta at behandlingstilbudet til eldre slagpasienter de fleste steder er forsvarlig, og at et sårbart felt som slagbehandling har blitt tatt tak i og gitt nødvendig prioritet i mange helseforetak. Samtidig avdekket tilsynet en relativt omfattende styringssvikt når det gjelder slagbehandling i noen helseforetak. Dette gir uakseptable ulikheter i behandlingstilbudet til en sårbar gruppe og kan medføre at noen pasienter kommer ut av sykehusoppholdet med en større funksjonssvikt enn de ville hatt ved behandling på et annet sykehus. Statens helsetilsyn forventer at de regionale helseforetakene og det enkelte helseforetak bruker sine styringsvirkemidler til å styrke kapasiteten for spesialisert slagbehandling og sørge for et bedre fungerende tverrfaglig behandlingsopplegg, slik at alle eldre slagpasienter får et godt nok behandlingstilbud i landets sykehus.; ENGLISH SUMMARY: In Norway, 15 000 people have a stroke each year. Sixty-five per cent of these patients are over 75 years of age. Stroke is the third most common cause of death, and the most common cause of disability among elderly people. Patients who have had a stroke need to be assessed and treated without delay, irrespective of the time of day are admitted to hospital. A basic principle in treatment of stroke is that rehabilitation must be initiated early, and the patient must be mobilized and given other training to improve function. All this must be done at the same time as acute observation, assessment and treatment, In addition, prevention of another stroke and complications is decisive for the prognosis. Systematic interdisciplinary co-operation is necessary in all stages of treatment. As part of countrywide supervision in 2011, we investigated whether elderly people who have had a stroke receive adequate treatment. In nine of the 29 hospitals we investigated, we detected breaches of the statutory requirements. Based on the results of supervision, it appears that the services offered to elderly people who have had a stroke are adequate in most places. A vulnerable area such as treatment of stroke is dealt with and given adequate priority in many health trusts. At the same time, we detected relatively serious deficiencies in management of treatment of stroke in some of the health trusts. This means that there is unacceptable variation in services to this vulnerable group. The result of this may be that some patients leave hospital with greater functional disability than they would have had if they had been treated at another hospital. The Norwegian Board of Health Supervision expects the regional health authorities and the health trusts to implement measures to improve capacity for specialized treatment of stroke, and to ensure that interdisciplinary co-operation functions better, so that all elderly patients who have had a stroke receive adequate treatment in hospital. Thu, 01 Mar 2012 00:00:00 GMT http://hdl.handle.net/10143/214371 2012-03-01T00:00:00Z http://hdl.handle.net/10143/214369 Title: Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011 med kommunalt barnevern – undersøkelse og evaluering Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Sikrer norske kommuner barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, evaluering av hjelpetiltak og barns medvirkning? Statens helsetilsyn oppsummerer i denne rapporten funn fra det landsomfattende tilsynet med kommunalt barnevern i 2011. Tilsynet ble gjennomført av fylkesmennene. Rapporten er basert på tilsynsrapporter fra 44 kommuner. Svikt i barnverntjenestens arbeid med undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak kan føre til at utsatte barn ikke får nødvendig hjelp til rett tid, at iverksatte hjelpetiltak ikke fungerer som planlagt eller at omsorgssvikt ikke avdekkes. Barns rett til å bli hørt er et grunnleggende prinsipp og gjelder alle forhold som berører barnet. Mangler ved barns medvirkning var et gjennomgående trekk i de tilsynsrapportene som hadde observasjoner om dette. Det var tilfeldig om barn ble snakket med eller ikke. Fylkesmennene påpekte lovbrudd, eller forbedringsområder i arbeidet med tilsynets temaer i 40 av 44 kommuner. Fylkesmennene følger opp tilsynet overfor de enkelte kommunene.; ENGLISH SUMMARY: Do Norwegian municipalities ensure that the work of child welfare services is adequate in relation to examination of cases, evaluation of the care provided, and children are given the opportunity to participate? In this report we summarize the findings from countrywide supervision of municipal child welfare services in 2011. Supervision was carried out by the Offices of the County Governors. The report is based on supervision reports from 44 municipalities. If this work is inadequate, the result can be that vulnerable children do not receive essential care at the right time, that the care provided does not function as planned, or that inadequate parental care is not detected. Children’s right to be heard is a basic principle and applies to all factors that affect the child. Inadequate child participation was a commonly reported finding in the supervision reports. There was no systematic procedure for whether children were spoken to or not. Breaches of the law, or areas with potential for improvement, were identified in 40 of the 44 municipalities. The Offices of the County Governors will follow up these findings with the municipalities involved. Thu, 01 Mar 2012 00:00:00 GMT http://hdl.handle.net/10143/214369 2012-03-01T00:00:00Z