http://hdl.handle.net/10143/11755 http://hera.helsebiblioteket.no/hera/retrieve/40991 http://hdl.handle.net/10143/11755 Search the Channel search http://hera.helsebiblioteket.no/hera/simple-search http://hdl.handle.net/10143/126345 Title: Fylkesmennenes behandling av klagesaker etter sosialtjenesteloven kap. 4 – raskere behandling når Fylkesmannen selv sluttfører saksbehandlingen<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Praksisundersøkelsen - bakgrunn og formålSom overordnet organ for fylkesmennenes klagesaksbehandling etter sosialtjenesteloven har Statens helsetilsyn et ansvar for klagene blir behandlet forsvarlig og å ivareta rettssikkerheten for klageren. Fordi rettigheten etter sosialtjenesteloven kap. 4 omfatter tjenestemottakere som er helt avhengig av hjelp til dagliglivets gjøremål, er det avgjørende for disse at hjelpen gis i et riktig omfang og til rett tid. I denne undersøkelsen er det gjennomført en registrering og analyse av fylkesmannsembetenes avgjørelser i klagesaker etter sosialtjenesteloven kapittel 4 i 2009, mer presist gjelder dette utfallsalternativene endrede og opphevede vedtak. Viktigste funnUndersøkelsen viser at utfallsalternativet ”oppheving og retur til kommunen” medfører en betydelig forlenget saksbehandlingstid. I gjennomsnitt var saksbehandlingstiden 86 dager for endrete vedtak, mens den var 170 dager for vedtak som ble opphevd og sendt tilbake til kommunen, dvs. dobbelt så lenge å vente for klager der Fylkesmannen opphever vedtaket og returnerer det til kommunen.På landsbasis ble 36 prosent av de ikke stadfestede vedtakene returnert til kommunen, men tilsvarende tall for endrete vedtak var 64 prosent.; ENGLISH SUMMARY: Study of current practice – background and aimsAs the highest authority for the Offices of the County Governors when dealing with complaints relating to the Social Services Act, the Norwegian Board of Health Supervision has responsibility for ensuring that complaints are dealt with satisfactorily and that the legal safeguards of people who complain are ensured. Because people’s rights according to the Social Services Act Chapter 4 relate to clients who are completely dependent on help with daily tasks, it is important that they receive sufficient help at the right time.In this study, we registered and analysed decisions made in 2009 by the Offices of the County Governors in cases of complaint relating to the Social Services Act Chapter 4. More specifically, we looked at the decision alternatives reversed administrative decision and revoked administrative decision.The most important findingsThe study showed that the decision alternative administrative decision revoked and the case sent back to the municipality led to a significantly longer time for dealing with the complaint. The mean length of time for dealing with a complaint was 86 days for administrative decisions that were reversed, but 170 days for administrative decisions that were revoked and the case sent back to the municipality, i.e. the case took twice as long to be completed.Thirty six per cent of the administrative decisions that were revoked were returned to the municipality, but the corresponding figure for reversed decisions was 64 per cent. Sat, 26 Feb 2011 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/125045 Title: Korleis tek fødeinstitusjonen og kommunen vare på behova til barselkvinna og det nyfødde barnet i barseltida? Rapport frå tilsyn med barselomsorga<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Denne rapporten viser resultata av det tilsynet Statens helsetilsyn gjennomførte med barselomsorga i 2010. Rapporten gir ei oversikt over korleis helseføretaka og kommunane definerer, legg til rette og gjennomfører barselomsorga. Dette tilsynet undersøkte organisatoriske sider ved virksomhetenes generelle Dette tilsynet undersøkte organisatoriske sider ved korleis verksemdene generelt styrer barselomsorga, det vil seie planar og rutinar ved alle fødeinstitusjonar og ved helsestasjonar i 50 av kommunane i landet, medrekna seks bydelar i Oslo. Dette og skildringane av pasientforløpa frå fødsel til to–tre veker inn i barselperioden til 100 barselkvinner og dei nyfødde barna deira i pasientjournalane og helsekorta deira, er grunnlaget for funna og vurderingane i tilsynet. Tilsynet viser at det på landsbasis er store variasjonar både når det gjeld innhald i og kvalitet på barselomsorga. Pasientforløpa avdekkjer eit betydeleg gap frå tidspunktet da barselkvinna og barnet blir skrivne ut frå fødeinstitusjonen og fram til helsestasjonen er sett i beredskap for å kunne gi ei tilpassa oppfølging av familien og det nyfødde barnet. Brot i tenestetilbodet så kort tid etter ein fødsel trugar pasienttryggleiken. Fødeinstitusjonane og helsestasjonane har ikkje tilpassa helsetilboda sine i barseltida til den korte liggjetida på fødeinstitusjonane etter fødsel, og dei individuelle behova til barselkvinna blir ikkje identifiserte og tekne hand om. Det er dessutan ikkje inngått forpliktande samhandlingsavtalar mellom helsetenestenivåa. Statens helsetilsyn meiner fødeinstitusjonane og helsestasjonane må vurdere om risikoen for svikt i tenestene er akseptabel, og i fellesskap sørgje for ei samanhengande barselomsorg.Barselomsorga bør betrast gjennom: •klare faglege krav til barselomsorga frå styresmaktene•tydeleg fordeling av oppgåver og ansvar som helsetenesta skal ha i barselomsorga•forpliktande samhandling mellom tenestenivåa•individtilpassa barselomsorg ved fødeinstitusjonen•individtilpassa barselomsorg ved helsestasjonenResultatet av tilsynet bør brukast til systematisere og betre kvaliteten på barselomsorga ved fødeinstitusjonane (spesialisthelsetenesta) og ved helsestasjonane (kommunehelsetenesta) og styrkje samhandlinga mellom dei.; SUMMARY IN ENGLISH: This report presents the results of supervision carried out in 2010 by the Norwegian Board of Health Supervision with care of mothers and babies in the post-natal period. The report gives an overview of how the health trusts and the municipalities define, organize and carry out care this care. As part of supervision, we examined the organizational aspects of the management of this service: plans and routines in all the maternity units and health centres in 50 municipalities, including six urban districts in Oslo. We also based our findings and assessments on descriptions in the patient records of the continuum of patient care from the time of the birth to 2-3 weeks afterwards for 100 mothers and their babies.Supervision showed that there is great variation in the content and the quality of care for women and babies in the post-natal period. There is a significant gap in the continuum of patient care from discharge from the maternity unit until the health centre provides follow-up for the family and the baby. A gap in the service so short time after a birth represents a threat to patient safety. Maternity units and health centres have not adapted the services they offer in the post-natal period to the short time women are in the maternity unit after giving birth. The needs of individual women are not identified and met, and no binding agreements have been made between the different health services. In the opinion of the Norwegian Board of Health Supervision, maternity units and health centres must assess whether the risk for deficiencies in the service is acceptable. Together they must ensure a continuum of care during the post-natal period.Care during the post-natal period must be improved by ensuring:•Clear clinical requirements provided by the authorities for care during the post-natal period•Clear division of tasks and responsibility between the different health services for care during the post-natal period•Binding cooperation between the different health services•Individually adapted care provided in the maternity units•Individually adapted care provided in the health centres.The results of supervision should be used to systematize care for mothers and babies in the post-natal period, to improve the quality of the care provided in maternity units (specialized health service) and health centres (municipal health service), and to improve cooperation between the two services. Sat, 26 Feb 2011 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/124947 Title: Kommuner bryter loven ved henvendelser om økonomisk stønad. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2010 med sosiale tjenester i Nav<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Økonomisk stønad i sosialtjenesten i Nav var for første gang tema for landsomfattende tilsyn i 2010. Denne rapporten oppsummerer tilsyn landets fylkesmenn har gjennomført i 50 kommuner og bydeler. Den gir en samlet oversikt over hva som ble undersøkt og hva tilsynene fant. Avslutningsvis oppsummeres Statens helsetilsyns vurderinger og anbefalinger.Fylkesmennene fant at flere kommuner ikke ivaretar sine styringsoppgaver på en måte som sikrer at tjenestene gis i tråd med lovens krav. Det ble avdekket lovbrudd i 45 av 50 kommuner. Kommunene sikrer ikke alltid at søknader tas i mot på rett måte. Kartlegging av søkeres situasjon er ofte utilstrekkelig og det gjøres ikke alltid individuelle vurderinger av stønadsbehovet. Flere kommuner sikrer ikke at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse og rutiner og de følger ikke med på kvaliteten i tjenestetilbudet. Dette kan føre til uakseptabel risiko for at søkere ikke får den stønad de har rett på.Statens helsetilsyn anbefaler at alle landets kommuner gjennomgår sin håndtering av søknader om økonomisk stønad og vurderer om tjenesten kan være utsatt for svikt.; SUMMARY IN ENGLISH: In 2010, social security benefits in the social services dealt with by Nav was an area for Countrywide supervision. This is the first time this area has been investigated. In this report, we summarize the findings from supervision, which was carried out by the offices of the county governors in 50 municipalities and urban districts. We present an overview of what was investigated and what we found. Finally, we present our assessments and recommendations.The offices of the county governors found that several municipalities do not fulfil their management tasks in a way that ensures that services are provided in accordance with statutory requirements. Breaches of the legislation were identified in 45 out of 50 municipalities. The municipalities do not always ensure that applications are received correctly. Assessment of the applicants’ situation is often inadequate, and individual assessments of the need for social security benefits are not always made. In several municipalities, staff are not given adequate training, routines are inadequate, and the quality of the service is not monitored. This can result in an unacceptable risk for applicants not receiving the social security benefits they have the right to receive.The Norwegian Board of Health Supervision recommends that all municipalities make an assessment of the way in which applications for social security benefits are dealt with, and whether there is a risk of deficiencies in the service. Sat, 26 Feb 2011 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/124946 Title: Krevende oppgaver med svak styring. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Statens helsetilsyn legger med dette fram en samlerapport med sammenstilling og analyse av funn fra landsomfattende tilsyn 2010 med kommunale sosial- og helsetjenester til eldre. Tilsynet har omfattet flere kommunale tjenesteområder og tiltak av stor betydning for skrøpelige eldre med omfattende hjelpebehov:•identifisering, utredning og oppfølging av hjemmeboende eldre med demenssykdom•legemiddelhåndtering og legemiddelbehandling •forebygging og behandling av underernæring•rehabilitering i sykehjem•behandling av søknader om avlastning for pårørendeDet er gjort tilsyn med tjenestetilbudet både i hjemmetjenestene, dvs. hjemmesykepleie og praktisk bistand (hjemmehjelp mv.), sykehjem, enheter der søknader behandles samt tilsyn med fastleger. Samarbeidet mellom ulike instanser, som for eksempel mellom hjemmesykepleien og fastlegene inngikk også i flere av tilsynene. I 2010 ble det gjennomført tilsyn i til sammen 342 virksomheter i 232 av landets kommuner. I omlag 2/3 av disse tilsynene ble det konstatert at tjenestetilbudet ikke oppfylte de aktuelle lovkravene for området som ble undersøkt. Innenfor alle tilsynstemaene er det gjort funn som har vist at mange kommuner til dels har en betydelig vei å gå når det gjelder å sørge for tydelig ansvars- og oppgavefordeling, nok personell med rett kompetanse til å utføre oppgavene, nødvendige føringer for hvordan oppgavene skal gjennomføres, tilstrekkelig opplæring og gode systemer for dokumentasjon, muligheter for å melde fra når noe går galt og hjelp til å forebygge at dette gjentar seg. Dette er nødvendig for å sikre at skrøpelige eldre med til dels omfattende behov for medisinsk behandling og omsorg, får den hjelpen de har behov for og rettmessig krav på. Dette er krevende oppgaver som krever robust og proaktiv styring og ledelse i kommunene.; SUMMARY IN ENGLISH: In this report, the Norwegian Board of Health Supervision presents a summary of findings from countrywide supervision in 2010 of municipal health and social services for elderly people. Several municipal services and measures, which are essential for frail elderly people, were included:•identification, assessment and follow up of elderly people with dementia living in their own homes•administration of medication and treatment with medication•prevention and treatment of malnutrition•rehabilitation in nursing homes•dealing with applications from relatives for respite care.Supervision of service provision was carried out in the following areas: home nursing service and services providing practical assistance, nursing homes, units where applications are dealt with, general practice and cooperation between the different services. Supervision was carried out in 232 municipalities. In about 2/3 of these, it was found that service provision did not meet the statutory requirements. For all the areas that were investigated, we found that many municipalities have a long way to go in order to ensure that:•it is known who is responsible for the organisation and for providing the services •there are clear guidelines for allocation and performance of tasks •there are enough staff with necessary training and skills to carry out the tasks•there are sound systems for documentation•there is a system for reporting adverse events and preventing them from being repeated.All this is necessary to ensure that frail elderly people with comprehensive needs for medical treatment and care receive the care they have the right to receive. This is a challenge that requires sustainable and proactive governance in the municipalities. Sat, 26 Feb 2011 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/123190 Title: Nytt syn på gammal aktivitet. Tilsyn 2010 med verksemder som er godkjende for å handtere hornhinner m.m. til bruk på menneske i Noreg: Gjennomføring og erfaringar<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Statens helsetilsyn gjennomførte i 2010 tilsyn med verksemder som handterer hornhinner m.m. til bruk på menneske.I Noreg utfører Oslo universitetssjukehus HF, Helse Bergen HF og St. Olavs Hospital HF hornhinnetransplantasjonar. Det blei utført 258 slike transplantasjonar i 2009, nesten alle med hornhinner importerte frå USA.Etter tilsynet konkluderer Statens helsetilsyn slik:•Basert på erfaringar frå tilsynet er vi ikkje uroa for korleis verksemdene handterer hornhinner. Alle verksemdene mangla likevel skriftlege prosedyrar og rutinar for dokumentasjon i det omfanget forskrifta krev. Dei opererer dermed med eit større risikonivå (færre tryggleiksbarrierar) enn det forskrifta aksepterer. Statens helsetilsyn følgjer opp at dei aktuelle helseføretaka tek vare på ansvaret sitt for å ordne opp i forholda.•Hornhinnetransplantasjonar i Noreg skjer nesten berre med hornhinner importerte frå USA. Frå eit tilsynsperspektiv står denne ordninga fram som lite transparent.•Ein bør leggje til rette for at norske pasientar i framtida får tilbod om hornhinner som er donerte i Noreg.; ENGLISH SUMMARY: In 2010, the Norwegian Board of Health Supervision carried out supervision of organizations that deal with corneas etc. for human use. In Norway, keratoplasty (corneal transplantation) is carried out by Oslo University Hospital Trust, Bergen Hospital Trust and St. Olavs Hospital Trust. 258 keratoplasty operations were carried out in 2009, nearly all of them with corneas imported from the USA. The conclusions of the supervision carried out by the Norwegian Board of Health Supervision were:•Based on our experience of supervision, we have no reason for concern about the way in which the organizations deal with imported corneas. However, all the organizations lacked written procedures and routines for documentation, to the extent that is specified in the regulations. Thus, they operate with a greater level of risk (fewer safety barriers) than that which is specified in the regulations. The Norwegian Board of Health Supervision will follow up these health trusts to ensure that they fulfil their responsibility for correcting these deficiencies.•Keratoplasty in Norway is almost always carried out with corneas imported from the USA. From the perspective of supervision, this makes insight into the arrangement difficult.•Conditions should be adapted so that Norwegian patients can be offered corneas that have been donated in Norway in the future. Sat, 29 Jan 2011 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/119306 Title: Meldesentralen – meldinger om uønskede hendelser rapportert fra psykisk helsevern<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Denne rapporten beskriver meldinger om uønskede hendelser som har skjedd pasienter under behandling i psykisk helsevern, og som har vært rapportert til tilsynsmyndigheten i tidsperioden 2001-2009:•Nesten en femdel av alle meldinger om uønskede hendelser er fra psykisk helsevern. Av 16 457 meldinger om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten som ble rapportert til tilsynsmyndigheten og registrert i Meldesentralen i tidsperioden 2001-2009, var 2 886 (18 prosent) fra psykisk helsevern.•To tredeler av meldingene fra psykisk helsevern gjelder selvpåførte skader: selvmord, selvmordsforsøk, overdoser og selvskading. Antall meldinger om selvmord har økt fra 31 i 2001 til 118 i 2009. Dette tyder på at psykisk helsevern er blitt bedre til å melde tilfeller av selvmord. •En tredel av meldingene fra psykisk helsevern gjelder skader som ikke er selvpåførte. Disse er tilfeller av blant annet legemiddelfeil, vold, fall og uønskede hendelser relatert til somatiske sykdommer.•Nesten halvparten (45 prosent) av meldingene fra psykisk helsevern (2008-2009) gjelder unaturlig dødsfall. De fleste meldingene om unaturlig dødsfall gjelder tilfeller av selvmord eller overdose. •Litt over halvparten av meldingene gjelder kvinnelige pasienter. To tredeler av meldingene gjelder pasienter som er mellom 16 og 44 år gamle.ENGLISH SUMMARY: In this report, we describe reports of adverse events that patients have experienced while receiving treatment from mental health services and that have been reported to the supervision authorities during the period 2001 to 2009:•Almost one-fifth of all reports of adverse events are from mental health services. Of 16 457 reports of adverse events in specialized health services that were reported to the supervision authorities and registered in the MedEvent database during the period 2001-2009, 2 886 reports (18 per cent) were from mental health services.•Two-thirds of the reports from mental health services were related to damage that patients had inflicted on themselves: suicide, attempted suicide, overdoses and self-inflicted injuries. The number of reports of suicide has increased from 31 in 2001 to 118 in 2009. This indicates that reporting of suicide from mental health services has improved.•One-third of the reports from mental health services were related to damage that was not self-inflicted. These include events of errors with medication, incidents of violence, falls, and errors related to somatic diseases.•Almost half of the reports from mental health services (45 per cent) were reports of unnatural death. Most of these were cases of suicide or overdose.•For slightly over half of the reports the patient was female, and for two-thirds the patient was between 16 and 44 years of age. Wed, 29 Dec 2010 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/118607 Title: Sårbare pasienter – utrygg tilrettelegging. Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem 2008-2010.<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: I 2008-2010 gjennomførte Helsetilsynet i fylkene tilsyn med legemiddelbehandlingen i 67 sykehjem. Alvorlige mangler på mange områder I 51 av sykehjemmene ble det påvist at aktuelle lovkrav ikke var oppfylt. Eksempler på viktige funn: •Uklare ansvarsforhold rundt sykehjemmets legetjeneste•For lite tid for legen til å følge opp pasientenes legemiddelbehandling •For lite tid og kompetanse hos pleiepersonellet til å observere og rapportere virkninger og bivirkninger•Uklart hvor i de ulike delene av journalen viktige legemiddelopplysninger befant seg •Mangelfull journalføring av nødvendige og relevante legemiddelopplysninger •Separat elektronisk journalsystem for sykehjemslegen uten lesetilgang for annet helsepersonell•Manglende oversikt hos sykehjemsledelsen over risikoforhold knyttet til legemiddelbehandlingen. Pasientsikkerheten er truetStyringsmessig svikt kan medføre at legemiddelbehandlingen av skrøpelige sykehjemspasienter ikke blir godt nok ivaretatt. Når det i samme sykehjem foreligger vesentlige mangler ved legetjenesten og journalsystemet, og det heller ikke er tilrettelagt for at pleiepersonellet kan få fulgt opp legemiddelbehandlingen godt nok, er det grunn til alvorlig bekymring for pasientsikkerheten. En jobb å gjøre i mange kommuner og sykehjem Kommunene må sørge for at forhold påvist ved dette tilsynet ikke får vedvare. De må nå•sørge for at sykehjemmets legetjeneste er tilstrekkelig dimensjonert og organisert på en hensiktsmessig måte i forhold til oppgavene som skal gjøres •sørge for at legemiddelbehandlingen kan gjennomføres på en trygg måte•sørge for et velfungerende journalsystem. På www.helsetilsynet.no er det mulig å finne både tilsynsrapporter fra kommuner der disse forholdene var i orden og rapporter fra tilsyn som nå er avsluttet fordi kommunene har iverksatt tiltak for å rette opp de feil og mangler som ble påpekt.; ENGLISH SUMMARY: In 2008-2010 the Norwegian Board of Health Supervision carried out supervision of administration of medication in 67 nursing homes.Serious deficiencies in many areas In 51 of the nursing homes, we found that relevant statutory requirements were not met.Examples of important findings:•Unclear responsibility for services provided to the nursing home by doctors•Not enough time for doctors to follow up patients’ medication•Not enough time, and too few qualified health care personnel, to observe and report the effects and side-effects of medication•Uncertainty about where in the patient records important information about medication is recorded•Inadequate recording of necessary and relevant information about medication in the patient records•Separate electronic patient record system for the hospital doctor, that other health personnel do not have access to•The nursing home management lack an overview of areas of risk associated with administration of medication.Patient safety is threatened Deficiencies in management can result in unsatisfactory administration of medication to frail nursing home residents.When there are also serious deficiencies in the same nursing home in services provided by doctors, in the patient record system, and in systems for health care personnel to monitor administration of medication adequately, there is reason to be seriously concerned about patient safety.There is much to be done in many municipalities and nursing homes The municipalities must ensure that something is done about this situation.They must:•ensure that services provided to nursing homes by doctors are adequate, and organized in an appropriate way according to the tasks that need to be carried out•ensure that medication can be administered in a way that is safe for the residents•ensure that the patient record system functions satisfactorily.On our web site you can find the reports of supervision both from municipalities in which these conditions were satisfactory, and from municipalities where supervision is complete because the municipality has implemented measures to correct the deficiencies that were detected. Sun, 28 Nov 2010 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/115967 Title: Har leger realistiske oppfatninger om tilsynsmyndighetenes bruk av reaksjoner?<br/><br/>Authors: Godager, Geir; Grepperud, Sverre<br/><br/>Abstract: Norsk sammendrag: Helsepersonell ilegges ulike administrative reaksjoner av tilsynsmyndighetene. Noen er av den oppfatning at disse reaksjonene brukes for ofte, altså at det personlige ansvaret er for omfattende, mens andre mener slike reaksjoner anvendes i for liten grad. Denne undersøkelsen kartlegger legenes egne oppfatninger om utbredelsen av slike reaksjoner. Spørsmål om utbredelsen av reaksjoner ble inkludert i et spørreskjema til referansepanelet til Legeforeningens forskningsinstitutt høsten 2008. Svarandelen var på rundt 70 %. Legenes oppfatninger om hyppigheten av slike reaksjoner blir beskrevet, og vi undersøker om det er systematiske forskjeller i oppfatninger mellom grupper av leger. I gjennomsnitt overvurderer legene sannsynligheten for administrative reaksjoner mens de undervurderer sannsynligheten for at pliktbrudd blir påpekt, samtidig som et flertall av legene undervurderer det sanne antallet av administrative reaksjoner og påpekte pliktbrudd. Det er viss variasjon mellom legene når det gjelder rapporterte verdier og det er systematiske forskjeller mellom grupper av leger. Mannlige leger i privat praksis er den gruppen som rapporterte de høyeste verdiene for utbredelsen av administrative reaksjoner. Legene i denne studien må sies å estimere forekomsten av reaksjoner overraskende bra, noe som kan tilsi at de som gruppe er relativt godt informert om hvor vanlig bruken av tilsynsmyndighetenes reaksjonsformer er. Samtidig er det slik at en minoritet av legene har betydelige misoppfatninger når det gjelder utbredelsen av de samme reaksjonene. Mer og bedre informasjon til denne gruppen kan endre deres oppfatninger, men det er uvisst om slike justeringer vil ha konsekvenser for legenes kliniske praksis.; English summary: Health care personnel can be given different administrative reactions by the supervision authorities. Some people believe that these are given too often, in other words, that too much emphasis is placed on personal responsibility. Other people believe that they are given too infrequently. In this study, doctors’ beliefs about the level of use of administrative reactions were investigated.Questions about the use of administrative reactions were included in a questionnaire given to the reference panel of the Norwegian Medical Association’s research institute in the autumn of 2008. The response rate was about 70 per cent. We described doctors’ beliefs about the level of use of administrative reactions, and we investigated whether there are systematic differences in the beliefs of different groups of doctors.In general, doctors overestimate the probability for doctors to be given an administrative reaction, and they underestimate the probability for breach of duty being pointed out. At the same time, a majority of the doctors underestimated the actual number of administrative reactions, and the number of times breach of duty was pointed out. There is some variation between doctors with regard to their estimations, and there are systematic differences between groups of doctors. Male doctors in private practice reported the highest estimates for the use of administrative reactions.It must be said that the doctors in this study estimated the number of administrative reactions surprisingly well. This indicates that as a group they are relatively well informed about how often administrative reactions are given by the supervision authorities. At the same time, there are a few doctors who have very unrealistic beliefs about how often administrative reactions are given. More and better information to this group may cause a change in their beliefs, but is not certain whether such changes would lead to changes in their clinical practice. Fri, 29 Oct 2010 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/104793 Title: Meldesentralen – årsrapport 2008-2009<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Meldesentralen er en nasjonal database hvor lovpålagte meldinger om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten blir registrert. Mellom én og to tusen meldinger blir registrert hvert år i Meldesentralen. Det har vært en økning i antall og andel meldinger om unaturlig dødsfall. Andelen meldinger som gjelder unaturlig dødsfall har stadig økt de siste seks årene, fra 8 prosent i 2004 til 22 prosent i 2009. Dette kan være en indikasjon på at helsetjenesten har rettet oppmerksomheten mot at de alvorligste hendelser skal meldes i tråd med regelverket. Det kan også skyldes en økning i antall meldinger fra psykisk helsevern. Mange meldinger fra psykisk helsevern gjelder tilfeller av selvmord.Denne årsmeldingen dokumenterer enda en gang at det er stor variasjon i meldefrekvens mellom regionale helseforetak og mellom helseforetak. Tjueén prosent av meldingene var fra psykisk helsevern, og 79 prosent fra somatiske helsetjenester.Mange meldinger registrert i 2008-2009 gjelder forhold knyttet til fødsler (8 prosent av meldingene), bruk av legemidler (17 prosent) og fall (13 prosent).; ENGLISH SUMMARY: MedEvent is a national database in which reports of adverse events in specialized health services are registered. Between one and two thousand reports are registered each year in MedEvent.There has been an increase in the number and the proportion of reports about incidents that have resulted in unnatural death. The number of reports of unnatural death has steadily increased over the last six years, from 8 per cent in 2004 to 22 per cent in 2009. This may be an indication that health services are more conscious about reporting the most serious events. It may also be a result of the increase in the number of reports from mental health services. Many reports from mental health services are reports of cases of suicide. In this annual report, once again we present documentation of the large variation in reporting rates from different regional health authorities and health trusts.Twenty-one per cent of reports were from mental health services, and 79 per cent from somatic health services.Many reports registered in 2008-2009 were about events related to births (8 per cent of all reports), use of medication (17 per cent of all reports) and falls (13 per cent of all reports). Sat, 29 May 2010 22:58:59 GMT http://hdl.handle.net/10143/100155 Title: Risikobildet av norsk kreftbehandling<br/><br/>Abstract: NORSK SAMMENDRAG: Statens helsetilsyn har som målsetting å styrke tilsynet med spesialisthelsetjenesten. Som et ledd i denne styrkingen har Statens helsetilsyn besluttet å gjennomføre risikoanalyser på nasjonalt nivå av diagnosegrupper eller medisinske fagområder. Det er første gang Statens helsetilsyn gjennomfører en slik risikoanalyse, og norsk kreftbehandling ble valgt til å være pilot. Denne forenklede risikoanalysen av norsk kreftbehandling hadde som hovedmål å identifisere minst 15 av de viktigste uønskede hendelser/forhold i norsk kreftbehandling, og rangere disse i en risikomatrise. Helsetilsynets forberedelser ble sammenstillet i et notat som beskrev 50 aktuelle, uønskede hendelser/forhold. Et arbeidsseminar bearbeidet dataene og drøftet risikobildet. Det var 23 deltakere, 21 fagfolk med stor variasjon i faglige ståsteder både fra helseforetak og kommunehelsetjeneste, og 2 deltakere fra regionale foretak. Gjennom en trinnvis prosess identifiserte arbeidsgruppen de 16 viktigste uønskede hendelser / forhold i norsk kreftbehandling. Dette ble sammenfattet i en risikomatrise som det var konsensus om. Denne risikoanalysen, sammenholdt med det informasjonsbildet Helsetilsynet har fra før, viser at risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt. Helsetjenesten bør bruke resultatene som underlag for å prioritere tiltak for å eliminere eller redusere mulige årsaker til risiko. De viktigste risikoområdene som er påvist i denne analysen er utredningslogistikk (sen diagnostikk), informasjonsflyt, mangel på kontinuitet og komplikasjonsovervåkning. Utvikling av nye risikoindikatorer i kreftbehandling er også helt nødvendig for å kunne tallfeste og følge utviklingen bedre på mange risikoområder. Resultatene er vurdert i lys av relevante nederlandske og danske undersøkelser. Helsetilsynet takker deltakerne og dataleverandører for gode bidrag til denne risikoanalysen av norsk kreftbehandling.; SUMMARY IN ENGLISH: One of the aims of the Norwegian Board of Health Supervision is to improve our supervision of specialized health services. As part of this aim, we decided to carry out risk analyses related to specific diagnostic groups or medical specialties at the countrywide level. This is the first time we have carried out this type of risk analysis, and treatment of cancer was chosen as a pilot project. The main aim of this simplified risk analysis of treatment of cancer was to identify at least 15 of the most important types of adverse events or conditions in the treatment of cancer, and to rank them in a risk matrix. In preparation, we produced a document in which we identified 50 possible types of adverse events/conditions. We arranged a seminar, where we discussed the data and the risk profile. Twentythree people participated in the seminar: 21 professionals from health trusts and municipal health services, representing a wide range of professional skills, and 2 participants from regional health authorities. Using a stepwise process, the working group identified the 16 most important types of adverse events/ conditions related to treatment of cancer. These were summarized in a risk matrix, according to consensus within the group. This risk analysis, seen in relation to information the Norwegian Board of Health Supervision already had, shows that the level of risk associated with the treatment of cancer is too high. Health services should use the results of this analysis to give priority to measures to eliminate or reduce possible causes of risk. The most important risk areas that were identified were: investigation logistics (late diagnosis), flow of information, lack of continuity in patient care, and monitoring of complications. We need to develop new indicators of risk in the treatment of cancer in order to quantify the risks better, and in order to improve risk surveillance in many areas. We have assessed the results in the light of the results of relevant Dutch and Danish studies. The Norwegian Board of Health Supervision wishes to thank those who participated in the seminar and those who provided us with data, for their valuable contribution to this risk analysis of treatment of cancer in Norway. Wed, 28 Apr 2010 22:58:59 GMT